Генеральный директор компании «Газпроммедстрах» («СОГАЗ-МЕД») Дмитрий Толстов: «Ждем перемен к лучшему»
В начале ноября этого года было объявлено о том, что один из ведущих российских медицинских страховщиков, компания «Газпроммедстрах», в скором времени обретет новое имя – «СОГАЗ-МЕД». О том, с чем связано это решение, об изменениях, которые ожидают российское здравоохранение с переходом на одноканальное финансирование и о том, нужна ли вообще нашей стране бесплатная медицина, «Известия» беседуют с генеральным директором компании «Газпроммедстрах» («СОГАЗ-МЕД») Дмитрием Толстовым.
вопрос: Недавно Страховая Группа «СОГАЗ» заявила о решении переименовать «Газпроммедстрах» в «СОГАЗ-МЕД». С чем это связано?
ответ: Наша компания была создана в 1998 году ОАО «Газпром», и в ее названии была отражена принадлежность к газовой монополии, а также сфера нашей деятельности: на первом этапе мы действительно обеспечивали медицинское страхование в основном работников газовой отрасли и членов их семей. В 2003 году компания вошла в Страховую Группу «СОГАЗ» и горизонты нашей деятельности значительно расширились. В настоящее время, кроме предприятий Группы «Газпром», у нас страхуют своих работников предприятия, входящие в такие известные холдинги, как «Роснефть», «Росэнергоатом», РЖД, «Транснефть». Нашими страхователями являются администрации 28 регионов Российской Федерации, десятки тысяч других предприятий и организаций. Так что наше прежнее название для нас уже «узковато». За это время расширилась и Группа «СОГАЗ» в целом, в ее составе появились другие компании. Возникла необходимость построения четкой и единообразной структуры «зонтичного» бренда «СОГАЗ», который был бы узнаваем и понятен потребителю. Бренд «СОГАЗ» хорошо зарекомендовал себя на страховом рынке, поэтому от переименования мы только выиграем.
в: Когда будет завершен процесс переименования?
о: Новое официальное название компании появится до конца текущего года.
в: Есть ли необходимость в этом случае застрахованным менять страховые полисы?
о: Что касается наших застрахованных, то им беспокоиться нечего - процесс переименования компании их не затронет. Выданные ранее полисы никому менять не придется, они будут действительны до срока окончания их действия. По этому вопросу мы уже получили разъяснение Федеральной службы страхового надзора.
в: В этом году исполнилось 15 лет с момента введения в России системы обязательного медицинского страхования (ОМС), на которую изначально возлагались большие надежды. Между тем проблем в российском здравоохранении по-прежнему хоть отбавляй. Получается, ОМС со своей задачей так и не справилось?
о: В начале 90-х годов система медицинского обеспечения, как и все наше общество, находилась на перепутье - стоял вопрос: как жить дальше. В тех условиях необходимо было обеспечить стабильное финансирование национального здравоохранения и сохранить для населения основные принципы оказания медицинской помощи - ее бесплатность и доступность. Именно эти задачи на первом этапе и решались введением ОМС. Кроме того, предполагалось, что ОМС позволит внедрить в практику здравоохранения принципы рыночной конкуренции страховых компаний и лечебных учреждений за застрахованного, стимулировать рост качества медицинских и страховых услуг, усовершенствовать систему здравоохранения в целом. К сожалению, эта задача до настоящего времени решена лишь в малой мере.
в: В чем же причина?
о: ОМС - это финансово-организационный инструмент, он может более или менее эффективно использоваться в конкретных условиях. И это во многом зависит от того, как реформируется все здравоохранение. Сейчас уже всем понятно, что для повышения эффективности нашей системы здравоохранения надо модернизировать все ее звенья, тем более что здесь уже накоплен значительный опыт - и положительный, и отрицательный. Нужно идти дальше, к одноканальному финансированию, к повсеместному внедрению системы стандартов оказания медицинской помощи, к допуску в систему ОМС лечебных учреждений всех форм собственности и повышению конкуренции, к экономически обоснованной системе формирования тарифов и платежей. И тогда поверьте - все получится, и все заработает эффективнее.
В середине ноября правительством РФ была утверждена Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации, предусматривающая проведение таких изменений. Теперь нам всем необходимо работать для ее реализации.
в: Вы упомянули о переходе российского здравоохранения на одноканальное финансирование. В чем его суть?
о: Одной из сегодняшних проблем системы ОМС является низкая заинтересованность лечебных учреждений в конечном результате - обеспечении качественного лечения большего количества пациентов. Ведь через ОМС страховые компании финансируют лишь 5 статей затрат лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и покрывают, таким образом, не более 60% стоимости медицинской услуги. Остальные средства лечебное учреждение получает из соответствующего бюджета, и приход этих средств напрямую не связан с объемом и качеством предоставляемого лечения. Отсюда у ЛПУ появляются стимулы не оптимизировать свою структуру и работу, а увеличивать фонды и выбивать новые лимиты. Кроме того, поскольку система ОМС не покрывает всей себестоимости медицинской услуги, в нее практически закрыт доступ частным медицинским учреждениям, не имеющим бюджетной подпитки. А значит - нет конкуренции лечебных учреждений за пациента со всеми вытекающими последствиями.
в: Теперь, насколько я понимаю, медучреждения будут получать средства только от страховщиков?
о: Да, предполагается, что с 2010 года все деньги будут следовать за пациентом через систему ОМС. Поэтому у лечебных учреждений будет только один путь зарабатывать средства - качественно лечить людей, привлекать их к себе лучшими условиями и результатами. Надеюсь, что будут созданы необходимые условия и в ОМС смогут войти частные ЛПУ Это будет только на руку пациенту, у которого появится больше возможностей для лечения. Кроме того, у медицинских учреждений появятся стимулы к рациональному ведению своей деятельности, оптимизации структуры, штатов, подходов к лечению. В общем, я немного упростил картину. На самом деле процесс достаточно сложен, необходимо будет предусмотреть все тонкости, чтобы не получилось по известному принципу... Для этого в 19 регионах РФ проводилось апробирование этой системы. Полностью перейти на одноканальное финансирование планируется в 2010 году. Скажу честно: мы верим в его эффективность и будем всячески способствовать успеху этого хорошего дела.
в: В некоторых странах нет разделения на обязательное (бесплатное) и добровольное (платное) медицинское страхование. Нужна ли вообще нашей стране бесплатная медицина?
о: Ваш вопрос затрагивает несколько важных тем. Да, есть страны, где развивается преимущественно частное страхование. В этом случае при обращении к врачу больного сразу спрашивают - кто будет платить? Есть страховка - пожалуйста, лечитесь. Нет страховки - платите деньги, а если денег нет, то нет и лечения. Для нас такой подход неприемлем по ряду причин. Все мы вышли из социалистической системы здравоохранения, которая приучила нас, что в случае заболевания лечит государство. Наш менталитет еще не готов к тому, чтобы человек платил вперед за лечение будучи здоровым. И сегодня 80% населения не могут или не хотят откладывать деньги на эти цели. А это наши граждане, и бросить их на произвол судьбы государство не вправе. Другое дело, что законодательно должен быть четко определен объем гарантий бесплатного медицинского обслуживания, а все что сверх того - пожалуйста, страхуйтесь в рамках добровольного медицинского страхования или получайте платные медицинские услуги. И главной задачей предстоящей реформы здравоохранения будет создание условий для получения населением действительно качественных медицинских услуг в рамках четко определенных государством гарантий.
в: Может быть, предоставить, например, работодателю право самому решать, где страховать своих работников - в государственной или частной системе страхования?
о: В рамках добровольного страхования, с дополнительным страховым взносом и расширением объема предоставляемых медицинских услуг - пожалуйста, это и сейчас разрешено. Все это приветствуют, и даже налоговые льготы предпринимателям предусмотрены. Но базис медицинской помощи, гарантированный государством, в том числе в рамках программ ОМС, никто у человека изымать не вправе, какими бы благими ни были цели.
в: Уже через год система дополнительного лекарственного обеспечения может быть отменена, а на ее место придет лекарственное страхование. Зачем нужен этот переход и что ожидать от него простым гражданам - потребителям медицинских услуг?
о: Сегодня дополнительное лекарственное обеспечение получают только отдельные категории наших граждан - пенсионеры, инвалиды, дети. В то же время государству не безразличны показатели здоровья и трудоспособного населения. Гарантированная бесплатная лекарственная помощь в рамках системы ОМС предоставляется гражданам только в условиях стационара. Если пациент, не относящийся к какой-либо льготной категории граждан, обращается в поликлинику, то он вынужден покупать медикаменты за свой счет и не всегда это делает по разным причинам. Отсюда - неудовлетворительный результат лечения.
Сейчас правительство думает, как расширить данные гарантии для всех категорий населения. Один из путей - непосредственное государственное лекарственное страхование, когда гражданам стоимость медикаментов, выписанных врачом поликлиники в рамках утвержденного перечня, будет компенсировать страховщик. На наш взгляд, это достаточно простой и правильный шаг, потому что лечение в поликлинике должно включать в себя и гарантированную бесплатную лекарственную помощь по аналогии с лечением в больнице. Это даст возможность перенести часть медицинской помощи со стационарного уровня на уровень поликлиники. Каков будет механизм компенсации, пока до конца не известно, и найдутся ли на реализацию данной идеи средства - пока также не ясно, ведь весь мир и наша страна сегодня переживают кризис. Но в любом случае, от введения лекарственного страхования выиграет каждый застрахованный, и, значит, надо работать на перспективу.
в: В вашей компании застраховано по ОМС более 10 миллионов человек. Разве можно отследить по каждому из них то, насколько своевременным, качественным и рациональным было лечение?
о: Давайте начнем с того, что, к счастью, не все наши застрахованные в течение года болеют. По статистике в год обращаются за медицинской помощью в среднем около 70% застрахованных. Из лечебных учреждений в нашу компанию регулярно поступает реестр пролеченных больных, содержащий необходимую нам информацию. И прежде чем компания оплатит счет за лечение застрахованного, данные о процессе его лечения будут тщательно проверены в рамках действующей многоуровневой системы контроля качества медицинской помощи. Кроме того, мы анализируем все жалобы и предложения, поступающие к нам от самих застрахованных. В этом случае всегда осуществляется более тщательный анализ. Кстати, в последнее время мы все чаще не дожидаемся окончания лечения и проводим так называемую очную экспертизу в лечебном учреждении с непосредственным контактом с врачом и застрахованным. Проведение таких экспертиз является весьма эффективным.
Отмечу также, что у «СОГАЗ-МЕД» разветвленная региональная сеть - более 350 филиалов и отделений. В каждом филиале организованы отделы экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Их штат укомплектован опытными врачами-экспертами, не только имеющими подготовку по организации здравоохранения, но и сертифицированными как минимум по одной из клинических специальностей. Компания использует в работе передовые технологии и программно-технические комплексы для обработки и анализа поступающей информации. Так что к решению данных вопросов мы готовы.
в: Каким образом осуществляется экспертиза качества предоставленных медицинских услуг?
о: В настоящее время мы придерживаемся наиболее современной трехуровневой технологии проведения экспертизы. Она включает медико-экономический контроль (первичный скрининг реестров пролеченных больных), медико-экономическую экспертизу, в процессе которой проводится углубленный контроль реестров по заданной программе, а также селективный анализ качества медицинской помощи, который осуществляют внештатные врачи-эксперты. По полученным результатам мы формируем предложения по улучшению качества медицинской помощи, рациональному использованию лекарственных средств и медицинских технологий, оптимизации работы лечебно-профилактического учреждения. В случае выявления нарушений применение к лечебным учреждениям финансовых санкций позволяет реализовать принцип финансирования медицинских услуг в зависимости от их объема и качества.
в: Что делать простому человеку, от которого врачи необоснованно требуют оплаты медицинских услуг? В вашей практике часто приходится отстаивать права застрахованного, в том числе в суде?
о: В первую очередь на руках надо иметь страховой полис. Работающие граждане получают его по месту работы, неработающие - непосредственно в офисе или отделении страховой компании. Страховой полис является юридическим оформлением прав пациента и обязательством государства по оказанию бесплатной медицинской помощи надлежащего объема и качества. Если в поликлинике или в больнице вам предлагают заплатить за обследование или лечение, то самое простое - позвонить в свою страховую компанию и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе.
Если же вы уже заплатили за услуги или за медицинские препараты (при лечении в стационаре), то сохраняйте чеки или другие документы, подтверждающие оплату, для того чтобы иметь возможность обратиться в страховую компанию. Мы такие обращения всегда оперативно рассматриваем и, если выявляем нарушение, помогаем пациенту вернуть деньги. Таких примеров у нас, к сожалению, пока много, но в большинстве случаев удается решить вопрос без обращения в суд. Хотя в особо сложных ситуациях мы участвуем в судебных разбирательствах на стороне нашего застрахованного.
в: А если мне оказали некачественные услуги?
о: Если у вас возникают проблемы с обследованием, качеством лечения, необоснованным отказом в госпитализации, также следует обратиться за разъяснением и помощью в свою страховую медицинскую организацию. Все обращения учитываются, передаются для реагирования и обеспечения защиты прав застрахованных в экспертную службу компании. В случае выявления нарушений включается механизм наложения финансовых санкций на больницу, и мы вместе решаем, как исправить ситуацию, а в дальнейшем не допустить ее повторения.
В то же время мы считаем необходимым оказывать поддержку и самим медучреждениям. Для этого «СОГАЗ-МЕД» («Газпроммедстрах») совместно с руководителями здравоохранения и лечащими врачами проводит научно-практические конференции и семинары с приглашением ведущих медицинских специалистов страны, финансирует расходы по обучению и повышению квалификации врачей, помогает лечебным учреждениям приобрести необходимое медицинское оборудование. В общем, тут нам с врачами и организаторами здравоохранения надо работать вместе. Все это способствует повышению качества лечения.
