Как вы относитесь к законопроекту Минздрава о страховании пациентов?
Зинаида Кузьмина, директор департамента страхования финансовых рисков и ответственности ОАО «АльфаСтрахование»:
Законопроект в том виде, в котором он представлен на обсуждение Минздравом, пока представляет собой совершенно непонятную схему страхования.
Сам закон называется «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи», при этом, судя из закона, страхователем выступает медицинская организация, которая заключает договор страхования сроком на 1 год. Никакая выдача индивидуальных полисов в отношении пациентов или страхование по спискам не предусмотрена. Возникает вопрос – что это будет – личное страхование или страхование ответственности?
Также законом никак не прописан порядок определения страховой суммы, которая является существенным условием договора страхования, более того, в документе нет даже такого термина, при этом есть понятие базовых тарифов и максимальной страховой премии по договору, которая не может превышать трехкратный размера базовой ставки страховых тарифов. Что под этим подразумевается можно только догадываться – видимо, тарифы должны быть в абсолютном выражении в расчете на одного пациента. Но в этом случае страховая премия должна считаться как произведение страхового тарифа на количество пациентов, а не представлять собой трехкратный размер тарифа.
Соответственно первое, в чем необходимо навести ясность – это в каком виде Минздрав хочет видеть это страхование: в виде личного страхования, и в этом случае необходимо продумывать механизм контроля количества пациентов, которые будут обслужены медицинским учреждением в течение года, или в виде страхования ответственности, тогда закон должен называться по-другому.
Второй момент, который также непонятен, это то, как будет трактоваться на практике определение «врачебной ошибки». В законопроекте сказано, что это действие или бездействие медицинской организации или ее работника, повлекшее, независимо от вины медицинской организации или ее работника, причинение вреда жизни и здоровью пациента. То есть неважно, есть вина или нет, есть ошибка или нет, ответственность наступает в любом случае.
При этом для установления имевшей место врачебной ошибки (хотя из предыдущего определения непонятно, зачем ее вообще устанавливать, если наличие или отсутствие вины не имеет значения) создаются и действуют на общественных началах Комиссии по установлению причинно-следственной связи между врачебной ошибкой и причинением вреда. В эффективную работу комиссии на общественных началах верится с трудом.
Есть куча других положений, которые тоже вызывают дискуссию, поэтому можно сказать, что с законодательной точки зрения закон совершенно не проработан.
Если же говорить о самой идее страхования ответственности медицинских организаций, то идея не нова, такой механизм защиты имущественных интересов пациентов и самих медицинских организаций применяется во многих западных странах, в т.ч. в обязательном виде. В нашей стране страхование ответственности медицинских организаций осуществляется в добровольной форме, и самое логичное было бы опыт и статистику, которая есть у страховых организаций по добровольному страхованию, положить в основу обязательного страхования.
При страховании ответственности медицинских организаций покрывается реальный вред, причинённый пациенту вследствие наличия врачебной ошибки, может покрываться моральный вред, можно законодательно ввести лимиты выплаты в случае причинения вреда жизни и здоровью. Также дополнительно договор страхования ответственности может покрывать расходы, которые возникают у медицинских организаций при предъявлении к ним претензий, так как не все претензии со стороны пациентов обоснованы, и не все случаи причинения вреда жизни и здоровью связаны с врачебной ошибкой. И в этом случае страхование как раз и будет обеспечивать справедливое решение в случае причинения вреда пациентов – если есть вина медицинской организации – выплата будет совершена в пользу пациента, если нет вины, а есть просто желание пациента заработать на медицинской организации – страховка будет защищать медицинское учреждение.
Дмитрий Мелёхин - начальник управления страхования ответственности ОСАО «Ингосстрах»:
К самой необходимости страхования, безусловно, отношение положительное, и со стороны страхового сообщества будут сделаны все возможные шаги по практической реализации данного вида страхования. Также следует отметить, что внедрение страховых механизмов во взаимоотношения между пациентами и медицинскими учреждениями является общепризнанной мировой практикой и способствует более цивилизованному разрешению возможных спорных ситуаций.
В отношении предлагаемой схемы страхования есть определенные вопросы, т.к. изначально предполагалось введение обязательного страхования через механизмы страхования ответственности, а не страхование от несчастного случая, но это предмет дальнейших обсуждений в рамках работы над законопроектом.
Требования к страховым организациям в части минимального размера уставного капитала – это понятное желание законодателей ввести дополнительные ограничения к страховым организациям с целью гарантирования выплат пациентам. Данный вид страхования, как и все обязательные виды страхования, является социально значимым, и за каждой страховой выплатой стоят жизнь и здоровье конкретных людей, поэтому нельзя допустить ситуации, когда страховые компании не будут выполнять взятые на себя обязательства по причине своей финансовой несостоятельности.
Светлана Кузнецова, начальник управления методологии личных видов страхования СК «Согласие»:
Страховая компания «Согласие» поддерживает данную инициативу, при условии, что она будет строго регламентирована и подкреплена соответствующими документами, а медучреждения смогут получать лицензию на осуществление определенных видов медицинской деятельности и не иметь права начинать её осуществлять, если отсутствует договор обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников ЛПУ. Также, чтобы данный вид страхования заработал нужна воля властей плюс соответствующий бюджет для государственных (муниципальных) медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь гражданам. Только таким образом можно будет простимулировать развитие данного вида страхования.
Ирина Древаль, начальник управления страхования гражданской и профессиональной ответственности СК «Альянс»:
Мы крайне положительно относимся к данной законодательной инициативе. Принятие данного законопроекта - это закономерность с учетом развития страхования ответственности в РФ.
Страхование ответственности медицинских организаций на добровольной основе существует в России более 15 лет, однако развито слабо. Не более 3% компаний страхуют свою ответственность. Основными клиентами по данному виду страхования являются компании, к которым велика вероятность предъявления претензий на некачественное обслуживание и ошибки, а также медицинские учреждения, имеющие средства на страхование и (или) оказывающие платные услуги: стоматологические частные клиники и медицинские учреждения общего профиля. У бюджетных медучреждений, как правило, просто нет средств для покупки полиса.
При этом во всем мире этот вид страхования давно является обязательным. Врачи не имеют права осуществлять свою деятельность без договора страхования. Это связано со спецификой данного вида деятельности, в частности с большим количеством претензий со стороны пациентов и врачебных ошибок.
Для пациентов введение данного вида страхования на обязательной основе – безусловно, большое преимущество. Закон позволит сделать пациентов более защищенными: гарантирует возмещение дополнительных расходов, вызванных некачественной медицинской помощью.
В соответствии с проектом данного закона медицинские учреждения, к которым будут предъявлены обоснованные претензии, при пролонгации договора страхования будут платить дороже. Эти санкции должны стимулировать медучреждения к повышению квалификации врачей, улучшению сервиса, модернизации старого оборудования.
Что касается требований к страховщикам, выдвигаемых по закону, то они имеют под собой основание. Страховщики с крупным уставным капиталом – это признак надежности/гарантии получения страхового возмещения для страхователей и пациентов соответственно.
Кроме того, компании с таким уставным капиталом, как правило, не новички на страховом рынке, имеют многолетний опыт деятельности в страховании от НС и профессиональной ответственности и обладают разветвленной сетью филиалов, что тоже немаловажно в данном виде страхования.
Сергей Плехов, заместитель генерального директора СК «СОГАЗ-Мед»:
Рассмотрев данный законопроект, во-первых хочется сказать большое спасибо специалистам, которые его делали. Обеспечение всеобщих гарантий пациентам возмещения имущественного ущерба в результате некачественного оказания, либо виновного неоказания медицинской помощи с выплатой реально ощутимых сумм компенсаций можно только приветствовать. Реализация этих гарантий через страховые принципы логична. Однако предполагаемые затраты на его реализацию к сожалению не обозначены.
После прочтения законопроекта остается вопрос – это, по сути, страхование ответственности врачей или все-таки нечто похожее на страхование от несчастных случаев и болезней. Если первое – то почему так впрямую не назвали?
Теперь несколько слов о сути того что страхуется. Законопроект декларирует понятный принцип всеобщности и обязательности страхования пациентов при обращении за медицинской помощью. Следует предположить, что он будет действовать и в системе обязательного медицинского страхования и ДМС, при оказании платных медицинских услуг и при оказании медицинской помощи за счет средств бюджета. Значит, тарифная политика должна быть очень гибкой, что при осуществлении обязательных видов страхования, конечно, трудновыполнимо. Чтобы закон реально работал, его можно было бы сделать этапным, подобно 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ». Возможность его распространения на все виды медицинской помощи с 2015 года более чем сомнительна как по организации тарификации, так и по необходимым для этого финансовым средствам.
К сожалению, есть вопрос и с пунктом 3 статьи 4: «На территории Российской Федерации запрещается оказание медицинской помощи медицинскими организациями, которые не исполнили установленную настоящим Федеральным законом обязанность по страхованию пациентов при оказании медицинской помощи». Здесь напрашивается аналогия с ОСАГО: если у тебя нет полиса – тебя штрафуют, но ты все-таки можешь ехать дальше. В данном же случае вариантов просто нет – без страховки оказывать медицинскую помощь нельзя. Есть риск, что в какой-то период (особенно на этапе введения закона) мы столкнемся с проблемой, когда множество медицинских организаций, в силу его неисполнения по разным причинам (в т.ч. в связи с недостижением договоренностей со страховщиками по вопросу тарифов), не будут иметь страховки, а, значит, права оказывать медицинскую помощь, но все равно будут ее оказывать – хотя бы по причине отсутствия у населения альтернативной медорганизации на территории. Как в таком случае вести себя плательщикам – отказывать в оплате медицинской помощи? Кто и как будет устанавливать факт такого нарушения? И кто будет отвечать за непредставление помощи гражданам, если их единственная больница не застраховалась? Если бы страховалась ответственность каждого врача – было бы технически проще.
Много вопросов к системе тарификации. Тут и базовые тарифы, и просто тарифы, которые могут быть в 3 раза выше базовых (не понятно, каким образом), и коэффициенты, повышающие ставку базовых тарифов до 5 раз. Данный инструментарий тарифообразования надо очень скрупулёзно просчитывать, регламентировать и согласовывать с потенциальными страховщиками, иначе последние не пойдут в этот вид страхования, и закон просто остановится.
Есть еще ряд технических вопросов. Например, кто, собственно, и за какие деньги будет работать в «Комиссии по установлению причинно-следственной связи между врачебной ошибкой и причинением вреда жизни и здоровью пациента»? Им будут за эту работу доплачивать и на время работы в Комиссии освобождать от основной деятельности? И все равно, что бы такая Комиссия не решала, есть возможность опротестовывать это в суде, что и будет делаться на практике. Возникает вопрос: надо ли их деятельностью дублировать существующую досудебную и судебную практику урегулирования? Большие сомнения, что все изложенные в законопроекте функции данной Комиссии выполнимы за 20 тысяч рублей.
В статье 17 п. 1 написано: Сумма компенсационной выплаты, произведенной застрахованному лицу (выгодоприобретателю) в случае, указанном в пункте «в» части 1 статьи 15 настоящего Федерального закона, взыскивается в порядке регресса по иску профессионального объединения страховщиков с лица, ответственного за причиненный застрахованному лицу вред». Поскольку неисполнение данного Закона, особенно на первом этапе, как можно предположить, будет массовым, а профессиональные объединения в случае выплаты будут предъявлять регресс в более чем значительных суммах, надо конкретизировать, кто понимается в данном случае под этим лицом. Если непосредственно врач, то можно предположить вытекающие их этого социальные проблемы во врачебной среде. У врачей просто нет денег на такие выплаты. Хотелось бы, чтобы разработчики учли данные замечания.
