СОГАЗ выявил приписки медицинских услуг благодаря личному кабинету застрахованных

Использование застрахованными по ДМС личного кабинета позволило СОГАЗу выявить ряд медицинских организаций, которые выставляли счета за неоказанные медицинские услуги.

В личном кабинете застрахованных клиент может оставить отзыв об оказанной услуге, а также проинформировать Компанию о факте неоказания услуги, предоставленной в СОГАЗ к оплате. Благодаря этому функционалу и обратной связи от застрахованных Компании удалось выявить приписки со стороны четырех медицинских организаций на общую сумму 3,9 млн руб.

Бóльшая часть этих приписок — на сумму в 3,3 млн руб. — связана со стоматологическим обслуживанием. Наиболее распространенный случай — выставление клиникой счета за удаление зуба. При этом застрахованный позднее лечил тот же зуб в другой клинике или вообще находился в поездке в день «удаления».

Остальные выявленные приписки относятся к амбулаторно-поликлиническому обслуживанию — посещению врача, лабораторным или инструментальным исследованиям, которые застрахованные не подтверждали. Один из самых ярких случаев — когда в коллективе предприятия-клиента одновременно «забеременели» все женщины, которые «обратились» в клинику за услугами по родовспоможению.

Получая такую информацию через личный кабинет, эксперты СОГАЗа изучают первичную медицинскую документацию клиник, а также медорганизаций, в которых застрахованным оказывалась помощь до и после дат выявленных приписок.

По результатам проведенной работы Компания удержала денежные средства в объеме приписок, расторгла договоры с недобросовестными медицинскими организациями и подала соответствующие заявления в правоохранительные органы. При этом в программах ДМС эти клиники были заменены на другие, аналогичные им по уровню.

«Работа с личным кабинетом и выявление приписок — это прежде всего забота о застрахованных, — отмечает Заместитель Председателя Правления АО «СОГАЗ» Татьяна Тамгина. — Тем самым мы оптимизируем подбор медицинских организаций, исключаем из программ ДМС недобросовестные клиники и предлагаем альтернативу. Также это позволяет СОГАЗу объективно оценивать убыточность корпоративных клиентов, а значит обеспечивать их более качественной и обоснованной тарификацией. Компания постоянно совершенствует методы по выявлению подобных случаев — как в Москве, так и в других регионах, — чтобы предлагать нашим клиентам только самые надежные клиники. А поскольку в личном кабинете застрахованные могут не только сообщить о неоказанной услуге, но и оставить отзыв о предоставленной медицинской помощи, использование этого инструмента особенно ценно для нас с точки зрения работы по повышению качества обслуживания».

Напомним, что наряду с личным кабинетом СОГАЗ использует и развивает целый набор высокотехнологичных инструментов, таких как двусторонний электронный документооборот, автоматизированная экспертиза с технологией машинного обучения, онлайн-запись на прием к врачу и т. д. С их помощью Компания постоянно оптимизирует работу с медицинскими организациями, повышает качество медицинских услуг и защиты прав застрахованных.